Dissociation en EMDR : les leçons d'un cas complexe

Dissociation en EMDR: les leçons d’un cas complexe

Cela ne signifie pas que le protocole standard puisse être appliqué de manière identique à tous les patients traumatisés.

La dissociation psychique change la clinique. Elle modifie l’accès aux souvenirs, la perception du corps, la continuité de l’expérience et la capacité à rester présent pendant une séance. Chez une personne présentant un trauma complexe ou une dissociation structurelle, commencer directement le retraitement peut produire un blocage, une sidération, une déconnexion brutale ou une aggravation des symptômes. Le problème n’est alors pas un manque de motivation du patient. C’est souvent le signe que le traitement a été engagé trop vite, sur un terrain qui n’avait pas encore été suffisamment évalué.

Nous devons donc être précis. L’EMDR n’est pas une procédure mécanique fondée sur des mouvements oculaires. C’est une thérapie structurée, exigeante, qui suppose une alliance thérapeutique solide, une évaluation clinique sérieuse et une adaptation du rythme au fonctionnement psychique du patient.

La limite du protocole standard face à la fragmentation psychique

Le protocole EMDR classique comporte huit phases. Il commence par l’anamnèse et la planification du traitement, se poursuit par la préparation, puis par l’identification et le retraitement des souvenirs traumatiques. Il comprend également l’installation de ressources, la désensibilisation, l’installation d’une cognition positive, le retour au calme et la réévaluation.

Ce cadre est cohérent lorsqu’une personne peut accéder à un souvenir douloureux tout en conservant une continuité suffisante de la conscience. Elle peut observer ce qui se passe, ressentir une activation émotionnelle, puis revenir à l’ici et maintenant. La fenêtre de tolérance reste praticable. Le souvenir est pénible, mais il demeure identifié comme un événement passé.

La situation est différente lorsque le psychisme s’est organisé autour de plusieurs états internes relativement séparés. Certains patients peuvent fonctionner de manière efficace au quotidien, travailler, prendre soin de leurs proches et tenir des conversations banales. Puis, face à un stimulus précis, une odeur, une sensation corporelle, une tonalité de voix ou une image, ils basculent dans un état émotionnel archaïque. Ils ne se contentent pas de se souvenir. Une partie d’eux revit.

C’est là que le protocole standard peut atteindre sa limite. Le retraitement ne rencontre pas seulement une mémoire douloureuse. Il rencontre un système de défense construit pour empêcher le contact avec cette mémoire.

La dissociation peut prendre des formes très différentes:

• sentiment d’irréalité ou de dépersonnalisation;
• impression d’observer la scène à distance;
• perte de temps ou trous de mémoire;
• alternance rapide entre des états émotionnels incompatibles;
• anesthésie corporelle ou, au contraire, débordement somatique intense;
• voix internes, images intrusives ou sensations qui semblent appartenir à une autre époque;
• impossibilité de répondre alors que le patient comprend parfaitement la question;
• fatigue extrême ou confusion après l’évocation d’un souvenir.

Un patient qui ferme les yeux, perd le fil de la séance ou déclare ne plus rien ressentir n’est pas nécessairement en train de résister. Il peut être en train de se protéger selon un mécanisme ancien et automatique.

En présence d’une dissociation structurelle, le blocage n’est pas un défaut de coopération. C’est souvent une information clinique majeure.

La difficulté vient d’une banalisation de l’EMDR. Sur les réseaux sociaux, la méthode est parfois présentée comme une technique rapide permettant de faire disparaître une charge émotionnelle en quelques séances. Cette représentation est dangereuse. Elle transforme une thérapie complexe en outil de désensibilisation immédiate, comme si toute activation émotionnelle devait être poussée jusqu’à son extinction.

Or la désensibilisation n’est pas le seul objectif. Le patient doit pouvoir rester suffisamment présent, comprendre ce qui se passe et intégrer progressivement l’expérience. Si l’activation dépasse ses capacités de régulation, le retraitement peut devenir une nouvelle situation de perte de contrôle.

Repérer la dissociation: au-delà des scores DES-II

Le dépistage de la dissociation ne peut pas se réduire à un questionnaire distribué en début de prise en charge. L’Échelle des expériences dissociatives, ou DES-II, est un outil fréquemment utilisé. Elle peut attirer l’attention sur certains phénomènes: absorption intense, dépersonnalisation, déréalisation, trous de mémoire ou sentiment de ne pas être l’auteur de ses propres actions.

Mais un score ne pose pas un diagnostic. Il ne permet pas, à lui seul, de mesurer la complexité du fonctionnement dissociatif ni d’évaluer la capacité du patient à supporter un retraitement traumatique.

Deux personnes peuvent obtenir un résultat comparable et présenter des organisations psychiques très différentes. Chez l’une, la dissociation sera principalement liée à des épisodes de dépersonnalisation sous stress. Chez l’autre, elle s’inscrira dans une dissociation structurelle avec des états du moi très séparés, des amnésies importantes et une difficulté à maintenir une continuité autobiographique.

L’évaluation clinique doit donc porter sur le fonctionnement global. Nous cherchons notamment à comprendre:

• si la personne peut se représenter le souvenir comme appartenant au passé;
• si elle reste orientée dans le temps et dans l’espace lorsqu’une émotion augmente;
• si elle peut identifier ses sensations corporelles sans les vivre comme une menace immédiate;
• si elle dispose de moyens fiables pour revenir à un niveau d’activation tolérable;
• si certains états internes interrompent brutalement la séance;
• si des périodes de la vie sont inaccessibles ou seulement floues;
• si le patient peut différencier une émotion actuelle d’une émotion appartenant à une scène ancienne;
• si la relation thérapeutique est suffisamment stable pour supporter des moments de désaccord, de méfiance ou de retrait.

Le thérapeute doit aussi observer ce qui se passe pendant les premières séances. Le patient semble-t-il présent mais devient soudain absent? Répond-il de façon très correcte, presque automatique, sans contact avec son expérience? Son discours change-t-il de tonalité ou de vocabulaire lorsqu’un événement précis est abordé? Une partie de lui veut-elle commencer le retraitement tandis qu’une autre l’interrompt systématiquement?

Ces signes ne prouvent pas à eux seuls l’existence d’un trouble dissociatif. Ils indiquent qu’il faut ralentir l’évaluation et éviter les conclusions rapides.

Le SCID-D, entretien clinique structuré consacré aux troubles dissociatifs, peut contribuer à une exploration plus approfondie. Aucun outil ne remplace cependant le jugement clinique. Le questionnaire sert à orienter. Il ne dispense pas d’écouter la logique du symptôme.

Dissociation et faux sentiment de stabilité

La dissociation peut donner une impression trompeuse de stabilité. Certains patients disent ne pas être particulièrement anxieux. Ils relatent des événements graves avec une neutralité surprenante. Ils ne pleurent pas, ne tremblent pas, ne semblent pas submergés. Un thérapeute pressé pourrait en conclure qu’ils disposent d’une bonne régulation émotionnelle.

Ce serait une erreur possible. L’absence d’émotion visible n’est pas toujours un signe d’apaisement. Elle peut correspondre à une coupure de l’accès émotionnel.

À l’inverse, une personne très expressive n’est pas forcément prête à retraiter un souvenir. L’intensité émotionnelle n’est pas une preuve de contact thérapeutique utile. Elle peut traduire un débordement, une réactivation ou l’entrée dans un état dissocié.

Nous devons donc nous intéresser moins à l’apparence de l’émotion qu’à la capacité du patient à rester en relation avec lui-même et avec le thérapeute pendant cette émotion.

La théorie de la dissociation structurelle comme boussole clinique

La théorie de la dissociation structurelle de la personnalité, développée notamment par Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis et Kathy Steele, fournit un modèle utile pour comprendre cette fragmentation.

Elle distingue notamment des Parties Apparemment Normales de la Personnalité, ou PANP, et des Parties Émotionnelles de la Personnalité, ou PEP. Cette terminologie ne décrit pas des personnes différentes à l’intérieur d’un individu. Elle désigne des organisations psychiques spécialisées, construites autour de fonctions et d’expériences différentes.

La PANP cherche à maintenir la vie quotidienne. Elle travaille, organise, anticipe, répond aux obligations et évite ce qui pourrait menacer l’équilibre apparent. La PEP reste davantage fixée sur les réactions de défense, les sensations, les affects et les souvenirs liés au traumatisme.

Cette distinction permet de comprendre certains paradoxes cliniques. Un patient peut déclarer qu’il va bien tout en présentant des réactions corporelles extrêmes dès qu’un souvenir est approché. Il peut vouloir sincèrement avancer et, dans le même temps, interrompre toute tentative de retraitement. Il peut demander de l’aide avec une partie de lui-même tout en considérant le thérapeute comme dangereux avec une autre.

Ce n’est pas nécessairement de l’incohérence. C’est une coexistence de systèmes de protection qui ne poursuivent pas le même objectif.

La partie orientée vers la vie quotidienne veut souvent que le traitement aille vite. Elle connaît les concepts, lit des témoignages sur l’EMDR et cherche une solution. La partie émotionnelle, elle, peut percevoir le retraitement comme une menace immédiate. Elle ne raisonne pas à partir du calendrier thérapeutique. Elle réagit à partir d’une mémoire qui n’est pas intégrée.

C’est ici que l’alliance thérapeutique devient plus qu’un climat de confiance. Elle devient un outil de travail. Le thérapeute doit pouvoir reconnaître les différentes fonctions défensives sans les humilier, sans prendre parti pour l’une contre l’autre et sans interpréter trop rapidement chaque interruption comme un sabotage.

Nous ne cherchons pas à convaincre une partie du patient de faire taire les autres. Nous cherchons à construire une coopération interne suffisante pour que le retraitement devienne possible.

Cette position demande de renoncer à plusieurs réflexes fréquents:

1. Ne pas valoriser la rapidité comme indicateur de réussite. Une séance très intense n’est pas forcément une bonne séance. Elle peut simplement avoir dépassé les capacités de régulation du patient.

2. Ne pas confondre accord verbal et consentement psychique global. Le patient peut dire oui parce qu’il veut satisfaire le thérapeute, parce qu’il espère enfin être débarrassé de ses symptômes ou parce qu’une partie de lui prend toute la place au moment de la décision.

3. Ne pas traiter les réactions dissociatives comme des obstacles secondaires. Elles constituent une partie du problème clinique. Les contourner ne les fait pas disparaître.

4. Ne pas imposer une lecture unique du traumatisme. Le récit conscient peut être incomplet, tandis que le corps, les conduites d’évitement ou les ruptures de continuité apportent d’autres informations.

5. Ne pas interpréter chaque fluctuation comme une manipulation. La dissociation peut produire des changements brusques de position, mais cette variabilité n’est pas une stratégie consciente de contrôle.

L’EMDR exige ici une grande discipline clinique. Le thérapeute doit rester attentif à la fois au contenu du souvenir et au niveau d’organisation du patient. Le même souvenir peut être abordé de manière différente selon que la personne est présente, dissociée, envahie ou coupée de son expérience.

Stabiliser avant de retraiter: ce que signifie réellement préparer une séance d’EMDR

La préparation n’est pas une formalité destinée à atteindre rapidement les phases de retraitement. Dans les situations de dissociation complexe, elle peut constituer une longue période de travail. Sa durée exacte varie selon l’histoire du patient, la gravité des symptômes, les ressources disponibles et la qualité de l’alliance thérapeutique. Il n’existe pas de calendrier universel.

La stabilisation vise d’abord la sécurité. Cela concerne la sécurité actuelle, mais aussi la possibilité de distinguer le présent du passé. Un patient peut être matériellement en sécurité et continuer à vivre son environnement comme menaçant. Il faut alors travailler sur les repères temporels, les sensations corporelles, les déclencheurs et les conduites qui entretiennent la réactivation.

Stabiliser ne signifie pas apprendre à supprimer toute émotion. Cette attente appartient davantage au langage du contrôle qu’à celui de la clinique. L’objectif est plutôt d’augmenter la capacité à observer une activation sans être entièrement absorbé par elle.

Le thérapeute peut travailler sur plusieurs axes:

• identifier les signes précoces de bascule dissociative;
• différencier l’activation traumatique d’un danger présent;
• développer des moyens concrets d’orientation dans le temps et l’espace;
• renforcer la capacité à demander une pause avant le débordement;
• repérer les ressources relationnelles réellement disponibles;
• établir un accord clair sur l’arrêt ou le ralentissement d’une séquence;
• reconnaître les parties ou états internes qui craignent le retraitement;
• construire une coopération minimale entre les différents systèmes de défense.

Les ressources ne doivent pas être utilisées comme des slogans. Dire au patient de se calmer, de penser à quelque chose de positif ou de prendre de la distance avec ses émotions ne constitue pas une préparation thérapeutique. Une ressource est utile lorsqu’elle peut être mobilisée dans le corps et dans la relation, pas seulement récitée intellectuellement.

Un exercice de lieu sûr, par exemple, n’a d’intérêt que si le patient peut réellement y accéder sans que cet espace soit contaminé par des souvenirs traumatiques. Chez certaines personnes dissociatives, fermer les yeux pour visualiser un endroit apaisant augmente l’insécurité. Il faut alors adapter la méthode, travailler les yeux ouverts, utiliser des repères sensoriels externes ou privilégier une orientation concrète dans la pièce.

La stabilisation doit donc être individualisée. Une technique standard peut devenir un déclencheur chez un patient donné. La méthode ne se résume jamais à une liste d’exercices.

Avant de retraiter un souvenir, il faut savoir ce que le patient fera si le souvenir ne reste pas à sa place.

Cette question est souvent plus importante que le souvenir choisi. Que se passe-t-il si l’image devient plus précise après la séance? Si une autre scène apparaît? Si le patient perd le contact avec son corps? Si une partie interne refuse de revenir au présent? Si le sommeil se dégrade? Si les comportements d’évitement augmentent?

Une préparation sérieuse prévoit ces possibilités. Elle ne promet pas qu’elles n’arriveront jamais. Elle établit les conditions pour qu’elles puissent être repérées et prises en charge.

L’approche progressive: retraiter sans franchir la fenêtre de tolérance

Dans les traumatismes complexes, l’approche progressive permet d’adapter l’EMDR au niveau de tolérance du patient. Elle ne consiste pas à abandonner le protocole. Elle consiste à l’appliquer avec davantage de prudence, de fractionnement et d’attention aux réponses du système dissociatif.

Le retraitement peut être ciblé sur une portion très limitée de l’expérience. Il n’est pas nécessaire d’ouvrir immédiatement toute la scène traumatique, d’en rechercher tous les détails ou de suivre une chronologie exhaustive. Une sensation, une image, une croyance négative ou une réaction corporelle peuvent constituer un point de départ, à condition que le patient puisse rester suffisamment présent.

Le travail par micro-doses ne signifie pas que l’on traite superficiellement. Il signifie que l’on respecte la capacité d’intégration disponible à un moment donné.

Le thérapeute doit surveiller plusieurs indicateurs:

• le contact visuel et la qualité de la présence;
• la capacité du patient à répondre de façon cohérente;
• les changements soudains de voix, de posture ou de vocabulaire;
• l’apparition d’un regard fixe ou absent;
• l’augmentation de la confusion temporelle;
• la perte de sensations ou l’apparition d’une anesthésie corporelle;
• l’intensification des symptômes après la séance;
• la possibilité de revenir à une orientation stable avant la fin du rendez-vous.

Un retraitement peut sembler fluide et pourtant laisser le patient très déstabilisé dans les heures suivantes. La réévaluation lors de la séance suivante est donc indispensable. L’EMDR ne se juge pas seulement pendant les mouvements oculaires. Il se juge aussi à ce que le patient peut faire de l’expérience entre deux séances.

La stimulation bilatérale elle-même doit être ajustée. Les mouvements oculaires rapides ne sont pas une obligation absolue. Le thérapeute peut modifier le rythme, la durée, la distance, l’amplitude ou utiliser des stimulations tactiles ou auditives lorsque cela est pertinent et accepté. L’objectif n’est pas de maintenir un protocole à tout prix. L’objectif est de favoriser un retraitement qui reste compatible avec la sécurité psychique.

Cette adaptation ne doit pas devenir une improvisation permanente. Le clinicien doit savoir pourquoi il ralentit, pourquoi il fractionne et pourquoi il revient à la préparation. Une intervention prudente n’est pas une intervention floue. Elle repose au contraire sur une observation plus rigoureuse.

Le blocage pendant une séance d’EMDR

Le blocage est l’un des motifs les plus fréquemment mal compris. Le patient ne voit plus l’image. Il ne ressent plus rien. Il affirme que tout est vide. Il ne peut pas répondre. Il pleure sans pouvoir expliquer pourquoi. Une tension apparaît dans la gorge ou dans le thorax, puis plus rien ne bouge.

Il n’existe pas une seule cause au blocage.

Il peut s’agir d’un mécanisme de défense destiné à éviter un souvenir trop menaçant. Il peut correspondre à l’activation d’une partie émotionnelle qui ne dispose pas encore de moyens pour communiquer. Il peut aussi signaler que la cible choisie n’est pas la bonne, que le patient ne possède pas assez de ressources ou que le thérapeute a avancé sans obtenir une coopération suffisante.

La réponse clinique n’est donc pas automatiquement de stimuler davantage. Accélérer les mouvements oculaires ou insister sur la cible peut aggraver la dissociation.

Il faut d’abord revenir à l’observation: que se passe-t-il maintenant? Le patient est-il encore orienté? Peut-il sentir ses pieds au sol? Reconnaît-il la pièce? Sait-il quel jour nous sommes? Peut-il différencier une sensation actuelle d’un élément de la scène ancienne?

Dans certains cas, le blocage doit être traité comme la cible immédiate. Non pas pour le supprimer, mais pour comprendre sa fonction. Qu’est-ce que cette coupure empêche? De quoi protège-t-elle le patient? Quelle conséquence redoute-t-elle si le souvenir devient plus accessible?

Cette approche demande du temps. Elle évite cependant de transformer la séance en lutte entre le thérapeute et le mécanisme de défense.

Un cas complexe ne se résume pas à un souvenir traumatique

Parler d’un cas complexe en EMDR ne revient pas à raconter un événement spectaculaire. La complexité tient souvent à l’organisation du fonctionnement psychique. Un patient peut présenter plusieurs traumatismes, mais la difficulté principale sera la dissociation. Un autre peut avoir vécu un événement unique et développer une réaction post-traumatique sans fragmentation majeure. Le nombre d’événements ne suffit pas à déterminer la stratégie thérapeutique.

Le trauma complexe implique fréquemment des expériences répétées, relationnelles ou prolongées. Il peut affecter l’image de soi, la confiance dans les autres, la régulation émotionnelle, la perception corporelle et la capacité à maintenir des liens. Les souvenirs ne sont pas isolés. Ils sont pris dans un réseau de croyances, de réactions défensives et d’attentes de danger.

Dans ce contexte, traiter une scène sans travailler le fonctionnement qui l’entoure peut produire un soulagement partiel, parfois instable. Le patient comprend mieux un souvenir, mais continue à se sentir en danger dans des situations quotidiennes. Une émotion diminue, tandis qu’une autre partie du système se réactive.

La logique orientée par phases permet de ne pas confondre les objectifs:

Cette organisation en trois phases ne remplace pas les huit phases du protocole EMDR. Elle constitue un cadre de traitement adapté aux patients présentant un trauma complexe ou une dissociation importante. Les deux niveaux ne doivent pas être confondus.

L’intégration ne signifie pas faire disparaître les différentes parties du fonctionnement psychique. Elle vise une plus grande continuité, une meilleure coopération interne et une capacité accrue à reconnaître les états émotionnels sans être entièrement dirigé par eux.

Le patient n’a pas besoin de devenir quelqu’un d’autre. Il doit pouvoir accéder à son histoire sans que chaque fragment de cette histoire reprenne le contrôle de son présent.

Ce que cette clinique impose au thérapeute

La prise en charge de la dissociation exige une formation spécifique. Connaître le protocole EMDR ne suffit pas toujours à comprendre les troubles dissociatifs complexes. Le thérapeute doit être capable d’évaluer la dissociation, de repérer les signes de débordement, de travailler avec les mécanismes de défense et de maintenir une relation thérapeutique stable lorsque le patient devient méfiant, absent ou contradictoire.

La supervision est particulièrement importante. La dissociation peut provoquer chez le clinicien un sentiment d’échec, d’impuissance ou d’urgence. Le thérapeute peut être tenté de prouver que la méthode fonctionne. Il peut vouloir obtenir une évolution visible, une baisse rapide de la détresse ou une résolution nette du souvenir.

Nous devons nous méfier de cette pression. Elle ne vient pas seulement du patient. Elle vient aussi de la représentation médiatique d’une thérapie supposée rapide, spectaculaire et mesurable immédiatement.

Notre responsabilité déontologique consiste à ne pas transformer le patient en démonstration de méthode. L’EMDR doit rester au service du processus clinique, et non l’inverse.

Cela implique également de savoir orienter ou associer d’autres prises en charge lorsque cela est nécessaire. Les symptômes dissociatifs peuvent coexister avec une dépression sévère, des conduites suicidaires, des addictions, des troubles alimentaires, des troubles somatiques ou une instabilité importante. Le retraitement traumatique ne peut pas être engagé comme si ces dimensions n’existaient pas.

Une alliance thérapeutique solide ne signifie pas que le patient approuve tout ce que propose le thérapeute. Elle suppose la possibilité de ralentir, de questionner, de contester et de revenir sur une décision. Le consentement doit rester vivant au fil du traitement.

Vous pouvez avoir envie d’aller vite. C’est compréhensible. Vous pouvez aussi avoir lu des récits de personnes qui décrivent une amélioration en quelques séances. Ces expériences existent, mais elles ne constituent pas une norme clinique. Votre histoire, votre système nerveux, vos mécanismes de défense et votre niveau de sécurité ne sont pas comparables à ceux d’un témoignage publié en ligne.

Une préparation de séance EMDR réussie ne se mesure pas au fait d’avoir commencé les mouvements oculaires. Elle se mesure à la possibilité de rester présent, de comprendre les réactions qui apparaissent et de retrouver un niveau de stabilité après le travail.

La leçon principale: ralentir n’est pas renoncer

L’EMDR peut être pertinent pour les patients présentant une dissociation psychique. Mais la méthode doit être adaptée lorsque le trauma a entraîné une fragmentation importante du fonctionnement. Le protocole standard ne doit pas être appliqué comme une séquence automatique, indépendamment de l’évaluation clinique.

Le dépistage par la DES-II peut être utile. Il ne suffit pas. L’exploration clinique, et parfois l’utilisation d’un entretien spécialisé comme le SCID-D, restent nécessaires pour comprendre la nature et l’intensité des phénomènes dissociatifs.

La stabilisation avant l’EMDR n’est pas un détour improductif. Elle permet de construire les conditions du retraitement. Elle donne au patient des moyens pour reconnaître le débordement, demander une pause, revenir au présent et maintenir une relation avec le thérapeute.

Le retraitement fractionné n’est pas une version diminuée de l’EMDR. C’est une adaptation rigoureuse à une réalité psychique plus complexe. Il prend en compte les parties émotionnelles, les parties orientées vers la vie quotidienne et les défenses qui ont permis au patient de survivre jusqu’ici.

Nous devons enfin abandonner l’idée que l’EMDR efface les souvenirs. La thérapie vise le retraitement de la charge émotionnelle, la désensibilisation neuro-émotionnelle et une meilleure intégration de l’expérience. Le passé ne disparaît pas. Il cesse progressivement d’imposer sa logique au présent.

La prudence n’est donc pas une faiblesse technique. Dans la clinique de la dissociation, elle est une compétence centrale. Et lorsqu’un patient se bloque, se coupe ou refuse soudainement d’avancer, la bonne question n’est pas toujours comment le faire continuer. C’est parfois: que cherche exactement à protéger ce blocage?